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  • Colonoscopia de Acceso Directo Cuestionario de Calificación

  • Nuestro programa de colonoscopia de acceso directo permite a los pacientes elegibles hacerse una colonoscopia de detección sin necesidad de primero hacer una consulta médica. Al completar este formulario, usted puede calificar para la programación directa y evitar demoras al solicitar citas adicionales. Sabemos que algunos pacientes se sienten más cómodos conociendo al médico antes de realizar el procedimiento. Si prefiere programar una consulta en persona para hablar sobre la colonoscopia de detección de cáncer de colon, indíquelo al final de este formulario o comuníquese con nuestro consultorio de gastroenterología (GI). Nuestro personal está listo para responder sus preguntas y brindarle apoyo en cada etapa del proceso.

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  • Información Demográfica

  • Fecha de nacimiento*
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  • Format: (000) 000-0000.

  • Información sobre el Seguro/Médico de Atención Primaria/Farmacia

  • Antecedentes médicos

  • 1. En este momento, ¿tiene algún síntoma gastrointestinal?*
  • 4. ¿Actualmente fuma cigarrillos o consume alcohol en exceso?*
  • 5. ¿Tiene antecedentes familiares de cáncer de colon?*
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  • 7. ¿Tiene alguna alergia a los medicamentos?*

  • Cuestionario

  • 1. ¿Tiene 75 años o más?*
  • 2. ¿Está embarazada o existe la posibilidad de que lo esté?*
  • 3. ¿Está recibiendo tratamiento por una afección cardíaca como: ataque cardíaco en el último año; insuficiencia cardíaca; problema en las válvulas cardíacas; stent cardíaco; ritmo cardíaco anormal o fibrilación auricular; u otras afecciones cardíacas?*
  • 4. ¿Tiene un dispositivo cardíaco, como un marcapasos o un desfibrilador?*
  • 5. Además del consumo habitual de aspirinas, ¿está tomando algún otro anticoagulante como: Coumadin/Warfarina, Lovenox, Plavix/Clopidogrel, Effient/Prasugrel, Brilinta/Ticagrelor, Pletal/Cilostazol, Xarelto/Rivaroxaban, Pradaxa/Dabigatran, Eliquis/Apixaban, etc.?*
  • 6. ¿Está tomando alguno de los siguientes medicamentos agonistas del receptor GLP-1: semaglutida (Ozempic, Rybelsus, Wegovy), liraglutida (Saxenda, Victoza), dulaglutida (Trulicity), exenatida (Byetta, Bydureon), tirzepatida (Mounjaro, Zepbound), etc.?*
  • 7. ¿Está recibiendo tratamiento por una afección pulmonar avanzada o requiere un equipo de oxígeno en casa?*
  • 8. ¿Está recibiendo tratamiento para la insuficiencia renal o diálisis?*
  • 9. ¿Tiene una enfermedad hepática en etapa avanzada (cirrosis)?*
  • 10. ¿Ha tenido un derrame cerebral o una convulsión en el último año?*
  • 11. ¿Se ha sometido a un trasplante de órganos?*
  • 12. ¿Tiene algún problema médico que actualmente sea difícil de controlar?*
  • 13. ¿Ha recibido tratamiento por diverticulitis aguda en los últimos 2 meses?*
  • 14. ¿Tiene colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn?*
  • 15. ¿Tiene deficiencia de hierro, anemia o presencia de sangre en las heces?*
  • 16. ¿Su médico le recomendó una colonoscopia debido a síntomas gastrointestinales o por resultados anormales en las pruebas gastrointestinales?*
  • 17. ¿Tiene algún síntoma gastrointestinal actual que deba tratarse con el gastroenterólogo antes de llevar a cabo el procedimiento?*
  • 18. ¿Tiene antecedentes de estreñimiento severo o la preparación intestinal para una colonoscopia anterior no se realizó de forma adecuada?*
  • 19. ¿Ha tenido dificultades con la sedación o la anestesia durante procedimientos anteriores?*
  • 20. Este programa le permite evitar la consulta médica antes del procedimiento. Usted tendrá una reunión breve con el gastroenterólogo el día de su colonoscopia. ¿Prefiere una consulta en persona en el consultorio antes de programar la cita?*

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  • Por favor, sube las fotos del frente y del reverso de su tarjeta de seguro médico aquí abajo.

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  • Colonoscopia de Acceso Directo Cuestionario de Calificación

  • Beneficios: La colonoscopia es un procedimiento comprobado que salva vidas y que se utiliza para detectar y prevenir el cáncer colorrectal, la segunda causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos. El procedimiento implica el uso de una cámara flexible para examinar el colon y el recto. Antes del procedimiento, el paciente se somete a una preparación de limpieza intestinal para optimizar la eficacia de la prueba. La mayoría de los pacientes tienen poca o ninguna molestia debido a la anestesia administrada a través de la sedación consciente. Si se encuentran pólipos o alguna otra anomalía, generalmente se pueden remover durante el procedimiento, lo que reduce el riesgo de cáncer.


    Riesgos: Por lo general, la colonoscopia es un procedimiento muy seguro que puede salvar vidas; sin embargo, como ocurre con todos los procedimientos médicos, existen algunos riesgos. Estos riesgos incluyen sangrado, infección, anomalías no detectadas, perforación del colon que requiere reparación y reacciones adversas a la sedación. Estas complicaciones son poco frecuentes y generalmente se ven superadas por los beneficios de la detección temprana y la prevención del cáncer.


    Al enviar este formulario, reconozco que he respondido las preguntas con la mayor precisión posible, y que he leído y comprendido los riesgos y beneficios relacionados con el procedimiento de colonoscopia. Entiendo que el gastroenterólogo revisará mis respuestas y su oficina se pondrá en contacto conmigo de 5 a 7 días laborales para determinar los siguientes pasos.

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